24.10.2009 / 14:37:18Autor: Andrej Džubera

Osteochondróza je opotrebenie krčnej chrbtice

Ochorenia krčnej chrbtice z jej nadmerného opotrebenia postihujú výraznú časť populácie nad 30 rokov. Z tejto skupiny pacientov je potrebné asi 12 % pacientov liečiť chirurgicky, pretože konzervatívna liečba nezabrala.


Pri bolestiach šije a horných končatín, slabosti alebo tŕpnutí horných a dolných končatín začína liečbu neurológ v spolupráci s praktickým lekárom a fyziatrom. Okrem tabletkovej liečby myorelaxanciami (liekmi na uvoľnenie svalstva) a analgetikami (liekmi na tlmenie bolesti) robí aj rôzne vyšetrenia – od klinického neurologického vyšetrenia a röntgenových snímok krčnej chrbtice až po infúznu liečbu a pulznú kortikoterapiu s doplnením magnetickej rezonancie šije. Ak liečba nie je úspešná do 6 týždňov od jej začiatku a vďaka vyšetreniam sa zistí postihnutie stavcov a platničiek, pacient prichádza na konzultáciu na neurochirurgické pracovisko, kde sa uvažuje, či je nutná operácia, prípadne aký typ operácie bude potrebný. Pokiaľ ide o nutnosť operácie, indikačné kritériá o jej načasovaní a rozsahu u tejto skupiny chorých nie sú ani u rôznych autorov jedného odboru jednotné. Rozhodujúci význam má pri posudzovaní operácie zakrivenie krčnej chrbtice a miesto najväčšieho tlaku na platničky. Stabilita chrbtice (a danej spinálnej jednotky) sa hodnotí podľa tzv. Denisovho trojstĺpcového modelu biomechanickej stability. Spinálnu jednotku tvorí platnička a susediace stavce s mäkkými štruktúrami: väzy, svaly, cievy... Krčnú chrbticu okrem mäkkých tkanív tvorí 7 krčných stavcov, 8 krčných koreňov, 5 medzistavcových platničiek. Osteochondróza (spondylóza) je degeneratívne ochorenie platničiek s reaktívnymi zmenami na stavcoch a väzoch. Známky degenerácie krčnej chrbtice sú veľmi časté. Literárne pramene uvádzajú, že až 90 % mužov nad 50 rokov a žien nad 60 rokov má známky degenerácie. Chronické degeneratívne zmeny krčnej chrbtice (cervikálna spondylóza alebo osteochondróza) sú najčastejšou príčinou progresívneho postihnutia nervových štruktúr, t. j. nervových koreňov a/alebo miechy. Proces, ktorý začína v medzistavcových platničkách, sa s pribúdajúcim vekom pacienta zhoršuje a často sa súčasne vyvíja vo viacerých priestoroch. Postupne sa rozširuje aj na okolité mäkké a kostené štruktúry.

AKO SA STANOVÍ DIAGNÓZA

K posúdeniu objektívneho klinického stavu pacienta s osteochondrózou krčnej chrbtice sa v praxi používajú rôzne hodnotiace stupnice. Najrozšírenejšia je stupnica JOA (japonskej ortopedickej asociácie) a vizuálna analógová škála (VAS). V diagnostickom procese sa postupuje od základných metód, t. j. podrobnej cielenej anamnézy, klinického fyzikálneho a komplexného neurologického vyšetrenia cez zobrazovacie rádiodiagnostické metódy, elektrofyziologické vyšetrenia a u sporných prípadov až k ďalším pomocným laboratórnym, prístrojovým a zobrazovacím vyšetreniam (patrí sem predozadný a bočný dynamický röntgenový obraz krčnej chrbtice, natívna magnetická rezonancia (MRI) a natívna počítačová tomografia (CT) krčnej chrbtice, pričom posledná nie je nevyhnutná, ale lepšie ukazuje kostné zmeny ako MRI.) Ak diagnóza nie je celkom jasná, dopĺňa sa aj CT alebo MRI mozgu, PMG-CT krčnej chrbtice, USG ciev krku, angiografia, zriedka diskografia, elektrofyziologické vyšetrenia, laboratórne rozbory séra a mozgovomiechového moku a ďalšie pomocné vyšetrenia. Liečba a sledovanie pacientov s degeneratívnym ochorením krčnej chrbtice sú dlhodobé a multidisciplinárne a pozostávajú z konzervatívnej a chirurgickej časti, ktoré sa navzájom dopĺňajú a prelínajú.

AKO PREBIEHA LIEČBA

Taktika liečby pacienta s osteochondrózou krčnej chrbtice závisí od závažnosti ochorenia, preto pacienti s rovnakou diagnózou môžu byť liečení odlišne. Ak pacient nereaguje dobre na štandardnú 6-týždňovú konzervatívnu liečbu, podrobuje sa zvy-čajne mikrochirurgickej dekompresii nervových štruktúr. Potom nasleduje náhrada exstirpovaného disku a/alebo kovová stabilizácia chrbtice, pokiaľ je chrbtica nestabilná.

Chirurgické prístupy je možné rozčleniť na 2 základné skupiny: predné a zadné. V modernej spinálnej cervikochirurgii sú uprednostňované prístupy z prednej časti krku, pretože na prednú plochu tiel stavcov sa neupínajú žiadne svaly a degenerovanú platničku možno priamo odstrániť a uvoľniť artériu spinalis anterior (prednú tepnu miechy). Moderná chirurgia totiž kladie dôraz na to, aby bola operácia čo najmenej invazívna. Pri odstránení disku, prípadne tela alebo tiel stavcov a viacerých platničiek sa na náhradu a stabilizáciu využívajú rôzne materiály: od vlastnej kosti z lopaty bedrovej kosti alebo predkolenia až po rôzne syntetické kovové a nekovové materiály. Ak je potrebné stabilizovať chrbticu osteosyntetickým materiálom (napr. pri somatektómii – vybratí tela stavca) uprednostňuje sa pevný, ľahký materiál, nespôsobujúci problémy pri následných vyšetreniach magnetickou rezonanciou (titán, tantal, molybdén, polyetereterketón – PEEK). K ukotveniu dlahy sa z viacerých dôvodov najčastejšie využívajú titánové skrutky. Zadný prístup sa používa v prípadoch, ak je tlak na miechu spôsobovaný výrastkami zo zadnej časti chrbticového kanála alebo ako doplňujúci výkon, ak nie je dostatok miesta pre miechu po operácii spredu. Vykonáva sa buď odstránenie polovice oblúkov stavcov (hemilaminektómia), alebo odstránenie celých oblúkov (laminektómia). Hlavne u mladších pacientov, vo veku pod 50 – 65 rokov, je možné využiť laminoplastiku (rozšírenie chrbticového kanála vložením kúska kosti do oblúka stavca a jeho upevnenie skrutkami a dlahami). V každom prípade sa neurochirurgovia snažia čo najmenej invazívnym výkonom cielene odstrániť maximum útlaku zodpovedného za klinické ťažkosti, a to aj za cenu operovania vo viacerých dobách s odstupom asi pol roka, ak si to charakter ochorenia vyžaduje. Pri viacúrovňovom postihnutí chrbtice sa často kombinujú viaceré zákroky nad sebou už počas prvej operácie: najčastejšie je to kombinácia umelého kĺbu – artroplastiky a somatektómie – odstránenie stavca a susedných platničiek s výrastkami.

NÁŠ VÝSKUM POČAS 15 ROKOV

Od roku 1993 obnovilo pracovisko Neurochirurgickej kliniky v Bratislave na vyššej kvalitatívnej úrovni chirurgickú liečbu tohto typu ochorenia. Ide o prospektívne sledovaný súbor 422 pacientov s degeneratívnym ochorením krčnej chrbtice liečených na tomto pracovisku v rokoch 1993 – 2007 (15 rokov) s dlhodobým pooperačným sledovaním 3 – 180 mesiacov. Pacientov s radikulopatiou (postihnutím iba nervových koreňov) bolo asi 30 % a pacientov so známkami myelopatie (postihnutie aj miechy) asi 70 % prípadov. Obe skupiny sme hodnotili izolovanie, nakoľko podstata ochorenia aj taktika sa v oboch skupinách diametrálne líšia. Ciele našej štúdie je možné formulovať otázkami: Je chirurgické ošetrenie účelný spôsob liečby pacientov s myelopatiou? V akom časovom intervale po operácii je možné očakávať maximum zlepšenia a aké je veľké v závislosti na predoperačnom stave pacienta? Ako často je nevyhnutné vykonať osteosyntetickú stabilizáciu v oboch skupinách? Pomer mužov a žien v oboch podskupinách bol približne 3:1. Maximálna frekvencia ochorenia je medzi 40 a 60. rokom života v oboch skupinách, vyššie ročníky majú častejšie postihnuté nervové korene aj miechu (myelopatia). Stav pacientov s radikulopatiou (postihnutím iba nervových koreňov) sa zlepšil vo všetkých prípadoch. Najvýraznejšie zlepšenie u pacientov so známkami myelopatie (postihnutie aj miechy) nastalo v odstupe 6 – 12 mesiacov po operácii. Bez zmeny ostalo 9,3 % pacientov, aj to iba v podskupine myelopatie. V neurologickom obraze sa po operácii zhoršil iba jeden pacient (0,7 %) v podskupine myelopatie.

ČO ROBIŤ PO OPERÁCII

Po dekompresii útlaku miechy alebo nervového koreňa je cieľom zachovať pohyb a/alebo výšku medzistavcového priestoru (aby sa platničky alebo stavce opäť nestlačili) a dosiahnuť pevnú fúziu pri-ľahlých stavcov. V tejto oblasti vyzerajú sľubne mobilné náhrady – artroplastiky, umelé kĺby do platničkových medzistavcových kĺbov krčnej chrbtice. Cena implantátu je cca 3 000 eur (90 000 Sk) a v súčasnosti ho hradí zdravotná poisťovňa. Táto náhrada kĺbu zachováva aj pohyblivosť segmentu a nevyžaduje pooperačnú fixáciu golierovou ortézou. Ak sa na stabilizáciu použije vlastný kostený štep, krk je nutné fixovať ortézou asi 6 týždňov. Pri umelých materiáloch ako titán a kevlar trvá fixácia podľa typu cca 7 – 14 dní. Ak všetko prebehlo v poriadku, asi po dvanástich hodinách od operácie sa pacient môže postaviť s extenzným golierom, ktorý nosí pri chôdzi, sedení a aj počas spánku. Následne sa pristupuje k fyziatrickej liečbe. To znamená, že pacient si natrénuje viacero dychových a relaxačných cvikov na horných končatinách a osvojí si nové stereotypy chôdze. Po prepustení odporúčame, aby fyziatrická liečba pozostávala aspoň 6 týždňov z dychových cvikov, reedukácie stereotypov chôdze bez rozcvičovania krčnej chrbtice. Nasledujúcich 6 – 12 týždňov sa postupne strečingovo rozcvičuje krčná chrbtica s využitím podporných fyziatrických procedúr. Medzi 3. a 6. mesiacom od operácie odporúčame postupne plnú fyziatrickú terapiu bez obmedzení zameranú na rozhýbanie šije a budovanie svalového korzetu krku. Štandardná liečba pokračuje 21-dňovým pobytom v kúpeľoch v čase 6 – 18 mesiacov od operácie. Okrem uvedeného je potrebná pravidelná chondroprotektívna a polyenzymatická liečba (chondroitínsulfáty so želatínou a ostatnými zložkami a polyenzymatický Wobenzym, Mucos, Nemecko) v 2 mesačných kúrach aspoň 1x ročne. V dlhodobom pooperačnom období je nutná úprava pohybovej záťaže, pravidelnosť fyziatrických cvičení svalstva s remodeláciou hĺbkového svalového stabilizačného systému a podporná farmakoterapia, balneológia. Pri priaznivom pooperačnom priebehu robíme včasnú RTG snímku s golierom v štandardných projekciách ešte počas hospitalizácie. Ďalšia kontrola a bočné dynamické RTG snímky sa robia s odstupom troch mesiacov po operácii. Následné vyšetrenie je po návrate z kúpeľnej liečby. V prípade nových ťažkostí sa kontrola a RTG vykonáva okamžite a pacient sa vracia na začiatok liečebného a diagnostického reťazca (CT, MRI a ďalšie vyšetrenia). 

Slovensky pacient
transparent

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

commercial banner
© Copyright 2010, Infopacient. All rights reserved. Edičné princípy
www.slovenskypacient.sk - portál pacientskych organizácií